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综合整体分析很重要
撰文 | 天津医科大学总医院 空港医院 李婧 张云盛
人体可能会罹患多种疾病，而一种现象可能是多种原因引起。作为一个内科医生头脑里应该不单单想到单学科的某一种疾病。临床疾病应从整体综合分析临床资料，避免孤立、静止地看待某些症状和检查结果，是避免或减少误诊的关键，培养临床综合能力，切记不能“只见树木不见森林”。
一、病例简介
现病史：女性52岁，主诉“呼吸困难伴双下肢水肿20年，加重20天”入院。入院前20天再次出现胸、下肢水肿伴呼吸困难，就诊当地医院，考虑心力衰竭、，给予抗感染等治疗，为求进一步救治，以“慢性充血性心力衰竭急性加重”收入院。患者自发病来，精神差，食欲差，尿少，大便无异常。
既往史：风湿性心脏病20余年。否认、糖尿病病史。否认脑梗死、脑出血病史，否认青光眼、哮喘病史，否认肝炎、结核病史，否认药物、海鲜等过敏史，预防接种史不详。
家族史：家族中否认类似患者，否认其他遗传性家族疾病病史。
查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：18次/分，血压153/87mmHg，神志清楚，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤未见黄染，无贫血貌。双肺底呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，HR 89次/分，心房颤动心律，心音弱，二尖瓣听诊区可闻及舒张期杂音。腹软，未触及包块，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，麦氏点压痛（-），墨菲氏征（-），肝脾未触及，肾区叩击痛无，移动性浊音阴性，双下肢中度水肿。
二、院内就诊与诊治过程
1
院内实验室检查
入院血常规：WBC 4.77×109/L、RBC 4.25×1012/L、Hb 137g/L、PLT 158×109/L、N82.3%；心肌酶：CK-MB 27ng/mL；TNI 0.046ng/ml；NT-proBNP 10200pg/ml↑；肝功能：ALB 66g/L、GLO 35.4g/L、ALT 13.7U/L、AST 30U/L；凝血功能：D-Dimer 955ng/ml、PT 11.9s、PT-INR 1.1、APTT 38.4s；游离甲功：FT3 4.21pmol/L、FT4 4.21pmol/L，TSH 2.530uIU/mL。；肾功能：Cr 74.8umol/L、尿素11.06mmol/L、尿酸722.7umol/L；便潜血：化学法（-）、免疫法（-）。
2
其他辅助检查
图1：心电图 心房颤动心律，心室率78次/分，广泛导联ST-T改变
图2：超声心动（UCG）：LA 49mm，LV 38mm，RA 61mm，RV 45mm，IVS 10mm，LVPW 10mm，EF 69%。下腔静脉增宽、主肺动脉瘤样扩张，右心、左房增大，左室变小，右室壁普遍减弱，二尖瓣钙化、狭窄（重度），三尖瓣反流（中度），主动脉瓣钙化、狭窄（轻度）、反流（轻-中度）肺动脉瓣反流（轻度），肺动脉高压（收缩压约150mmHg，三尖瓣反流估测），心包积液（极大量），右室收缩功能下降
图3：胸部CT平扫 主肺动脉增宽，宽约52mm
收入院初步诊断：1.慢性心力衰竭急性加重、风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄（中-重度）、三尖瓣关闭不全（中-重度）、主动脉瓣关闭不全（轻-中度、 心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.心律失常、持续性心房颤动；4.肺炎、肺动脉高压（重度）；5.大量心包积液。
3
院内诊治经过
患者入病房监护室，监测生命体征、出入量等动态变化，给予哌拉西林舒巴坦抗感染、低分子肝素抗凝、化痰、平喘、利尿扩冠等降低心脏前后负荷，改善毛细血管楔压（PCWP），同时维持电解质平衡等。给予超声引导下心包穿刺置管治疗。
图4：心包穿刺引流出淡黄色液体
图5：引流心包积液2750ml
完善风湿抗体+免疫全项、肿瘤全项未见明显异常。抽取心包积液送化验考虑漏出液可能，未见肿瘤细胞和结核杆菌。患者复查心脏彩超未见积液后拔出引流管。考虑患者二尖瓣重度狭窄，症状好转后出院转心血管外科行Bentall手术和二尖瓣置换手术治疗。
出院带药：
呋塞米 20mg bid
螺内酯 20mg bid
地高辛 0.25mg qd
沙库巴曲缬沙坦 25mg bid
美托洛尔缓释片 11.875mg qd
华法林 3mg qd
三、总结
该病例是因心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄）导致了左心房增大，因为左房压力的升高，引起了肺淤血，时间长了进一步导致了全心衰竭，最后形成了大量心包积液。因手术治疗不及时，患者预后因此也较差。另外，该患者病情复杂，不单单是存在心脏问题，需要我们细心的内科医生和心外科综合的诊治。我想作为一个内科医生头脑里应该不单单想到单学科的某一种疾病，时常进行头脑风暴可能更能增加对疾病的认识与经验的积累。
同时，根据该病例特点，我引出了几点思考与知识的拓新。
1、心包积液
心包积液是一种较常见的临床表现，是心包疾病的重要体征之一，可由多种病因造成。正常心包可有10-50ml的血浆渗出液，起到润滑作用。当病理过程导致液体吸收减少或生成增加，则会形成心包积液。
心包积液的病因分为感染和非感染两类，感染因素中常见的包括病毒感染、细菌感染（结核分枝杆菌最为多见）；而真菌感染和寄生虫感染非常罕见。
非感染因素中，自身免疫因素较为常见，包括系统性自身免疫和自身炎症性疾病；肿瘤因素中多见转移瘤；以及代谢性疾病。此外，非感染因素中还包括创伤性和医源性因素、药物相关性因素、淀粉样变性、主动脉夹层、先天性部分或全部心包缺如等。
2、升主动脉瘤
正常主动脉内径在2-4cm，超过4.5cm考虑诊断升主动脉瘤。多数升主动脉瘤患者无症状，但可出现危及生命的并发症：急性主动脉不全，夹层，或破裂。无症状的患者主要是保守治疗，严格控制血压，β受体阻滞剂还可以减慢动脉瘤增长速度，每半年做一次影响学检查（首选CT）。
胸动脉瘤修复指征：1.有症状；2.升主动脉瘤舒张末期直径5-6cm，降主动脉瘤6-7cm；3.每年增长超过10mm；4.夹层；5.主动脉瓣手术时升主动脉瘤>4.5cm；6.在有主动脉不全或有任何主动脉根病变或升主动脉病变（Marfan综合征）患者，动脉瘤≥5cm。
3、瓣膜性心房颤动（VAF）与非瓣膜性心房颤动（NVAF）
一提到心房颤动抗凝，我们都会想到利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等新型抗凝药物。而对于我们常见的非瓣膜性心房颤动完全不一样，该病例有且只能应用华法林抗凝治疗，这是为什么呢？答案为该患者属于瓣膜性心房颤动。
瓣膜性心房颤动是：①人工机械瓣置换术后；②中重度二尖瓣狭窄（以风湿性心脏病为主）。
非瓣膜性心房颤动：①其他瓣膜病包括：轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全等类型合并心房颤动；②对于使用生物瓣（术后3个月后），或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环（术后3-6个月后）；③经皮主动脉瓣成形术（PTAV）或者经皮主动脉瓣置换术（TAVI）后（需连用1-2种抗血小板药物）；④肥厚型心肌病。
4、瓣膜性心房颤动（VAF）与非瓣膜性心房颤动（NVAF）怎么抗凝？
（一）非瓣膜性心房颤动（NVAF）
对于非瓣膜性心房颤动患者，可以根据目前指南推荐的评分系统选择新型口服抗凝药物（NOACs）和维生素K拮抗剂（华法林）抗凝治疗。但仍需警惕评分系统固有缺陷-易栓症；以及特殊人群如肥厚型心肌病合并房颤是否应用NOACs目前仍存在临床研究缺陷证据不足的尴尬境界！
表1：CHA₂DS₂与CHA₂DS₂-VASc卒中风险评分系统
最高值9分；根据CHA₂DS₂-VASc积分，积分≥2分男或≥3女需要抗凝药物治疗；1分男或2分女可根据具体抗凝治疗，首选NOACs；0分男，1分女不应以预防卒中为目的使用NOACs；不推荐单用抗血小板药物预防心房颤动的脑卒中。
表2：HAS-BLED出血风险评分系统
最高值9分；积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险。
（二）瓣膜性心房颤动（VAF）
NOACs对于瓣膜性心房颤动抗凝目前还是一个禁区。目前有部分临床试验如：RE-ALIGN研究中达比加群组相对于华法林组卒中与出血的发生风险明显增加，该临床试验已经宣告失败。NOACs对于瓣膜性心房颤动尤其金属瓣膜置换术后长期抗凝道路还是很漫长。所以，华法林目前仍是瓣膜性心房颤动尤其是金属瓣膜置换术后或合并心房颤动的唯一选择；对于严重肾功能不全的患者仍首选华法林。
目前需要使用华法林的情况有：①人工机械瓣置换术后或合并房颤；②中重度二尖瓣狭窄（以风湿性心脏病为主）或合并房颤③对于使用生物瓣（术后3个月内），或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环（术后3-6个月内）；④生物瓣置换和瓣膜修补术后的房颤患者。能否应用NOACs是仍待研究证实的“灰色区域”。所以目前生物瓣膜合并房颤患者仍建议使用华法林抗凝，肥厚型心肌病合并心房颤动使用NOACs存在循证医学证据不足情况，选用华法林。
根据不同情况，目前推荐的PT-INR值总结：
① 机械瓣置换患者：
如果为单纯主动脉瓣置换，INR应该保持在1.8-2.2；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣同期置换，INR应该保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣机械瓣置换，INR应该保持在2.0-2.5。
② 生物瓣置换或使用瓣膜成形环的患者：
对于使用生物瓣3个月内，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后3-6个月内需进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。使用生物瓣但合并房颤的患者，则建议长期抗凝治疗，其INR应该保持在1.8-2.5。
参考文献：
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[3].中国医药教育协会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会心脑血管学组, 急性血栓性疾病急诊专家共识组. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识. 中国急救医学. 2019, 39（6）: 501-532.
[4].CHA2DS2-VASc评分指导房颤抗凝存在固有缺陷？孔令秋。
[5]. Miriam P, P., Daniel S, B., Juan A, Garcelán, T., Eduardo V, C., Javier T, L., Cristóbal L, C., et al. Resolution of left ventricular thrombus by rivaroxaban. Future Cardiol. 2014;10(3):333-6.
[6].中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会.心房颤动诊断和治疗中国指南[J].中华心血管病杂志,2023,51(6):572-618.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221.
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